本來只住了一次院，醫(yī)院卻開了兩次出入院手續(xù)——通過“分解住院”，本應由醫(yī)院承擔的超額費用就變?yōu)樾罗r合基金報銷。近日，南寧市一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過上述手段“套取”新農合基金，當地衛(wèi)生院承認違規(guī)但表示“事出有因”，且新農合經辦機構審核發(fā)現問題后也并未支付相關費用，未造成新農合基金損失。
記者了解到，在新農合控費、基層醫(yī)療機構監(jiān)管不足的形勢下，近年來“分解住院”“掛床住院”“虛構治療過程”等違規(guī)現象時有出現。專家認為，應在提升經辦機構監(jiān)管能力、加大處罰力度同時及時調整和完善新農合基金使用支付辦法，實現控費與保需的平衡。
?。玻埃岸嗳顺鲈河秩朐罕恢浮疤兹 毙罗r合資金
有網友近日發(fā)帖稱，南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“分解住院”等方式套取新農合資金。舉報人發(fā)給了記者蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院２０１５年１１月和１２月的“分解住院”詳表。
記者看到，１１月的表里共有３０多人７０多次的住院記錄，涉及新農合補助金額９萬多元，１２月的表里包括２００多人４００多次的住院記錄，涉及的新農合補助資金達到４４萬多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數人兩次住院記錄相隔在一兩天之內；患者住院費用從幾百元到幾千元不等。
舉報人表示，２０１５年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院病人人均醫(yī)藥費用僅有１２００多元，但上述兩張圖中很多患者住院費用達到１８００多元，質疑衛(wèi)生院存在用高價藥、濫檢查、小病大治等問題?！耙裕保苍碌慕y(tǒng)計來看，２００多人分解出的４００多人次已占到當月住院人次數的６０％左右，明顯存在嚴重造假行為”，舉報人說，當地政府部門對于平均每人次住院費用有明確限額，蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院將一次住院分為兩次，目的就是分解高額收費、“套取”新農合資金。
記者根據舉報人提供的名單進行了隨機調查，發(fā)現確實存在一次住院被分為兩次記錄、結算的情況。圖表顯示，去年１２月，家住邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)龍崗村的楊先生在蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院兩次，兩次花費分別為１２０８元和１９６３．３元，報銷比例為８８％。楊先生提供給記者的病歷同樣記錄了兩段住院經歷，并有兩張新農合住院補償審批單。楊先生說，去年１２月他曾因頸椎病到蒲廟衛(wèi)生院住院一個多星期，其間并未出院，對于為何一次住院變成了兩次，楊先生表示并不知情。
另一位家住蒲廟鎮(zhèn)和合村的村民則這樣介紹她的兩段住院記錄：去年１２月她因婦科病到蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，住了幾天之后，醫(yī)生告訴她要給她再辦一次入院手續(xù)，“說這樣可以多得補助”，最后她分兩次報銷了住院費１０００多元。
“分解住院”因“時間緊急”？
針對舉報，邕寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人均表示“分解住院”“分段報銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，并不存在“惡意套取”新農合資金的“主觀故意”，而且新農合經辦機構審核發(fā)現問題后也并未支付相關費用。
邕寧區(qū)衛(wèi)計局局長韋熙介紹，為確保新農合基金合理開支，遏制醫(yī)療機構濫檢查、小病大治等問題，邕寧區(qū)結合城區(qū)實際制定了新農合基金控費辦法，對醫(yī)療機構補償總額和住院人均費用等進行了控制，其中規(guī)定中心衛(wèi)生院的住院人均費用標準為１８００元／人次，超出這個標準的費用就須由醫(yī)療機構自身承擔。
蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長黃冠瑛在接受記者采訪時承認“分解住院”違反規(guī)定。他稱，去年下半年，受天氣變化、政府給精神病患者發(fā)放住院補助、醫(yī)院新增數百張病床等因素影響，到醫(yī)院住院的重病患者和慢性病患者人數增加，這些患者治療費用較高、時間較長，每次住院費用大多超過人均限額。由于月底就要上交統(tǒng)計表、時間緊急，經醫(yī)院領導班子討論，便打算先將病人床位分解，之后再向主管部門請示。
據介紹，目前當地新農合結算方式采取的是醫(yī)院先墊付、之后再與新農合管理中心結算的辦法。邕寧區(qū)新農合管理中心主任黃翰親介紹，中心在審核蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報數據中發(fā)現“分解住院”異常信息后進行了梳理統(tǒng)計，并拒絕支付相關費用，未造成新農合基金損失。
既需提升監(jiān)管能力也要調整支付辦法
記者了解到，近年來，各地為控制醫(yī)保費用開支，對人均住院費用、住院時間、年度費用總額等均進行了不同形式的限制，一些醫(yī)療機構或患者出于自身利益考慮，采取“棄門診改住院”“掛床住院”“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農合基金。
中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，相比于醫(yī)療和管理水平較高、患者集中的城市醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限、接收病人相對較少，但小病大治、虛開治療費用、掛床住院等不規(guī)范問題十分突出。
去年，貴州安順就破獲系列騙取新農合基金案件，涉案資金高達３４００余萬元，當地一些新型農村合作醫(yī)療定點機構以看病專車接送、住院伙食免費等“好福利”招攬病人，背后卻通過偽造病歷、虛構治療過程、虛開賬單等大肆騙取新農合基金。
專家表示，針對種種“套取”新農合基金的問題，既要提升監(jiān)管能力，加大處罰力度，也需調整和完善新農合基金使用、支付相關辦法，以實現控制新農合基金開支與保障實際醫(yī)療服務需求的平衡。
楊立雄表示，目前基層新農合經辦機構存在人手不足、專業(yè)性欠缺、信息化手段滯后等問題，下一步應對癥施策、加大投入，提升監(jiān)管能力與水平，并進一步完善信息公示、社會誠信等制度，加大處罰力度；與此同時，也應根據基層醫(yī)療服務實際情況適當提升縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構的費用限額，對于精神病、慢性病等特殊病種還應出臺專門的報銷支付辦法。
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會相關部門負責人表示，下一步將不斷完善新農合支付方式改革政策，適應多元醫(yī)療衛(wèi)生需求，動態(tài)調整支付標準，科學合理引導參合人員分級進行診療，并繼續(xù)加大對定點醫(yī)療機構監(jiān)管、嚴肅查處各種違規(guī)違紀行為。
