荊州市醫(yī)療保障局2022年開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，查處了一批違法違規(guī)案件，近日，荊州市醫(yī)療保障局通報(bào)第二批打擊欺詐騙保典型案例。
荊州市打擊欺詐騙保典型案例通報(bào)
（第二批）
案例一：
岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)支付慢性病待遇。
岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2021年6月為已死亡人員伍某欽違規(guī)支付慢性病費(fèi)用950.80元。處理結(jié)果如下：一是對(duì)岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行約談，責(zé)令限期整改；二是追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金950.80元，并將相關(guān)責(zé)任醫(yī)生移交衛(wèi)健局處理。
案例二：
荊州市江京婦科醫(yī)院自立項(xiàng)目收費(fèi)。
荊州市江京婦科醫(yī)院接受交叉檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在自立項(xiàng)目收費(fèi)：產(chǎn)后康復(fù)治療，涉及金額2100元；DR收取圖文報(bào)告費(fèi)用，涉及金額117元。沙市區(qū)處理結(jié)果如下：一是對(duì)荊州市江京婦科醫(yī)院進(jìn)行約談，責(zé)令限期整改；二是追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金2217.00元。
案例三：
楊某法隱瞞第三方責(zé)任申報(bào)意外傷害。
沙市區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)辦過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，意外傷害參?；颊邨钅撤ǎ瑢?shí)際是工廠工作期間受傷，謊稱(chēng)在自己家修房子時(shí)意外受傷，通過(guò)簽訂假承諾書(shū)試圖騙取醫(yī)?；穑l(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用2萬(wàn)元。處理結(jié)果如下：意外傷害保險(xiǎn)拒絕賠付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由楊某法個(gè)人承擔(dān)。
案例四：
荊州市健之安藥品銷(xiāo)售有限公司違規(guī)支付慢性病待遇。
公安縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，荊州市健之安藥品銷(xiāo)售有限公司于2022年3月為已死亡人員魏某明違規(guī)支付慢性病待遇7484.4元。處理結(jié)果如下：一是追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金7484.4元；二是按照《荊州市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，對(duì)該公司扣減7484.4元。
案例五：
公安縣埠河鎮(zhèn)義和村謝家衛(wèi)生室超限制使用藥品和違規(guī)收費(fèi)。
公安縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，埠河鎮(zhèn)義和村謝家衛(wèi)生室存在藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、超限制性藥品使用、材料加成、套高收費(fèi)、超結(jié)算金額收費(fèi)等違規(guī)違約行為，共涉及金額7699.16元。處理結(jié)果如下：一是退回違規(guī)使用醫(yī)?；?699.16元，并按2倍扣減違約金15398.32元；二是暫停醫(yī)保基金結(jié)算3個(gè)月；三是責(zé)令限期整改，約談埠河鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人；四是移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
案例六：
公安縣麻豪口鎮(zhèn)鄭河村衛(wèi)生室藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、超結(jié)算金額收費(fèi)、家庭成員串卡使用。
公安縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，麻豪口鎮(zhèn)鄭河村衛(wèi)生室存在藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、超結(jié)算金額收費(fèi)、家庭成員串卡使用等違規(guī)違約行為，共涉及金額1901.62元。處理結(jié)果如下：一是退回違規(guī)使用醫(yī)?；?901.62元，并按2倍扣減違約金3803.24元；二是暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算3個(gè)月；三是責(zé)令限期整改，約談麻豪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人；四是移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
案例七：
公安縣獅子口鎮(zhèn)義星村衛(wèi)生室藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、替換藥品、超結(jié)算金額收費(fèi)、家庭成員串卡使用。
公安縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，獅子口鎮(zhèn)義星村衛(wèi)生室存在藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符、替換藥品、超結(jié)算金額收費(fèi)、家庭成員串卡使用等違規(guī)違約行為，共涉及金額1503.21元。處理結(jié)果如下：一是退回違規(guī)使用醫(yī)?；?503.21元，并按2倍扣減違約金3006.42元；二是暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算3個(gè)月；三是責(zé)令限期整改，約談獅子口鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人；四是移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
案例八：
松滋市眾生大藥房違規(guī)支付慢性病待遇。
松滋市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，松滋市眾生大藥房于2021年4月向已死亡人員違規(guī)支付慢性病待遇210元。處理結(jié)果如下：一是責(zé)令該藥房限期整改；二是追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金210元。
案例九：
松滋市華瑞大藥房有限公司違規(guī)支付慢性病待遇。
松滋市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，松滋市華瑞大藥房有限公司于2021年4月至7月向2名已死亡人員違規(guī)支付慢性病待遇840元。處理結(jié)果如下：一是責(zé)令該藥房限期整改；二是追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金840元。
案例十：
石首市東升鎮(zhèn)畢家塘村醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)協(xié)助他人冒名就醫(yī)。
石首市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，石首市東升鎮(zhèn)畢家塘村醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)違規(guī)行為，套取醫(yī)?；?7元。處理結(jié)果如下：一是暫停該服務(wù)點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)；二是追回違規(guī)使用醫(yī)?；?7元，并按5倍扣減違約金85元；三是東升鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)該服務(wù)點(diǎn)處以3000元違約罰款，并對(duì)責(zé)任醫(yī)生艾某峰處以500元罰款，并全鎮(zhèn)通報(bào)曝光；四是責(zé)令東升鎮(zhèn)衛(wèi)生院切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)村衛(wèi)生室（醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)）的監(jiān)督管理。
案例十一：
石首市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科管床醫(yī)生吳某推諉重癥患者。
石首市醫(yī)保局接電話(huà)投訴，石首市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科管床醫(yī)生吳某，在住院病人萬(wàn)某某病情未達(dá)到出院條件情況下，以住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、治療費(fèi)用較多為由，動(dòng)員病人出院。經(jīng)查，情況屬實(shí)。處理結(jié)果如下：一是約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人；二是石首市中醫(yī)醫(yī)院責(zé)令管床醫(yī)生吳某書(shū)面檢討，全院通報(bào)批評(píng)。
案例十二：
監(jiān)利市四季康藥店天府路店死亡人員違規(guī)刷卡。
監(jiān)利市醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩查和藥店現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，監(jiān)利市四季康藥店天府路店存在死亡人員違規(guī)刷卡情形，涉及金額6184.50元。處理結(jié)果如下：追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金6184.50元。
案例十三：
監(jiān)利市康越銘醫(yī)藥連鎖有限公司死亡人員違規(guī)刷卡。
監(jiān)利市醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩查和藥店現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，監(jiān)利市康越銘醫(yī)藥連鎖有限公司存在死亡人員違規(guī)刷卡情形，涉及金額6830.96元。處理結(jié)果如下：追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金6830.96元。
案例十四：
監(jiān)利市天和堂大藥房死亡人員違規(guī)刷卡。
監(jiān)利市醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩查和藥店現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，監(jiān)利市天和堂大藥房存在死亡人員違規(guī)刷卡情形，涉及金額4718.6元。處理結(jié)果如下：追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金4718.6元。
案例十五：
洪湖市人民醫(yī)院違規(guī)支付慢性病待遇。
洪湖市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，洪湖市人民醫(yī)院2021年1月至12月期間，存在為門(mén)診特殊慢性病患者超病種購(gòu)藥、超病種診療的情況，涉及金額32431.9元。處理結(jié)果如下：一是責(zé)令限期整改，并約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人；二是追回違規(guī)使用醫(yī)保基金32431.9元。
案例十六：
王某兒隱瞞第三方責(zé)任申報(bào)意外傷害。
洪湖市醫(yī)保局在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，洪湖市濱湖辦事處劉三溝村王某兒發(fā)生交通事故住院治療，有意隱瞞有第三方責(zé)任人的情況騙取意外傷害，住院期間共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)29933.86元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)21983.94元。處理結(jié)果如下：一是責(zé)令退回醫(yī)?；?1983.94元；二是移交洪湖市公安局刑偵大隊(duì)立案調(diào)查。
案例十七：
洪湖市萬(wàn)全鎮(zhèn)中嶺村衛(wèi)生室違規(guī)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。
洪湖市醫(yī)保局2022年7月在核查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，洪湖市萬(wàn)全鎮(zhèn)中嶺村衛(wèi)生室在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，未核驗(yàn)參保人員相關(guān)證件，在人證不符的情況下違規(guī)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診處方，涉及金額236.69元。處理結(jié)果如下：一是對(duì)該村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人提醒談話(huà)，責(zé)令限期整改；二是追回違規(guī)使用醫(yī)?；?36.69元，同時(shí)予以2倍處罰473.38元。
案例十八：
洪湖市第二人民醫(yī)院血液透析室違規(guī)收費(fèi)。
洪湖市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，洪湖市第二人民醫(yī)院血液透析室存在違規(guī)收費(fèi)312323元。處理結(jié)果如下：一是該院主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)?；?12323元；二是通報(bào)批評(píng)相關(guān)責(zé)任人。
案例十九：
荊州經(jīng)開(kāi)區(qū)灘橋鎮(zhèn)武當(dāng)園村衛(wèi)生室死亡人員違規(guī)刷卡。
荊州經(jīng)開(kāi)區(qū)公共服務(wù)局在檢查中發(fā)現(xiàn)，馬家崗新村居民王富軍于2022年4月期間，連續(xù)持其已故父親王某娃醫(yī)?？?，為其兒子王某旭在灘橋鎮(zhèn)武當(dāng)園村衛(wèi)生室刷卡購(gòu)買(mǎi)藥品，醫(yī)保基金違規(guī)支付68元。處理結(jié)果如下：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金68元，同時(shí)予以3倍處罰204元。
案例二十：
岑河農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生院違規(guī)使用限制性藥品。
荊州經(jīng)開(kāi)區(qū)公共服務(wù)局在病案審核中發(fā)現(xiàn)，岑河農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生院存在違規(guī)使用注射用奧美拉唑、銀杏達(dá)莫注射液等限制性藥品的情況，涉及金額429.4元。處理結(jié)果如下：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金429.4元。
