近十年來，兒童牙頜畸形的早期矯治（簡稱早矯）一直十分紅火，在這股“早矯熱”的背后，卻潛藏著一個普遍的認知偏差：許多家長乃至非正畸?？漆t(yī)生將早期矯治簡單等同于“給孩子戴個牙套排齊牙齒”。事實上，早期矯治作為兒童顱頜面發(fā)育管理的核心環(huán)節(jié)，涉及生長發(fā)育規(guī)律預判、多學科協(xié)同診療及個體化方案設計等多重維度，是一項兼具科學性與藝術性的系統(tǒng)醫(yī)療工程。用一句通俗易懂的話講，“早期矯治因涉及骨骼的生長改良，就不是簡單的治療”。本文將從診斷、時機、病情及技術選擇四個核心維度出發(fā)，結合臨床實例與專業(yè)技術細節(jié)，深入剖析早期矯治的臨床復雜性，旨在為廣大口腔醫(yī)生提供實踐參考，并推動公眾建立正確認知。
早期矯治思想第二次革命的三個觀念
兒童牙頜畸形的早期矯治，不是簡單治療，有時候病情是非常復雜的。
早期矯治，有時候需要2—3種以上的矯治器或者方法聯(lián)合使用，才能達到家長和醫(yī)生的目的。
早期矯治更需要多學科聯(lián)合，多學科合作分大范圍和小范圍兩種，大范圍所指的是口腔醫(yī)學與臨床醫(yī)學的各亞科合作，如兒科、耳鼻喉科、精神科、遺傳發(fā)育學等；小范圍指口腔醫(yī)學內(nèi)的口腔正畸、口腔內(nèi)科、口腔外科、兒童口腔醫(yī)學等亞專業(yè)的合作。近年來受環(huán)境影響，張口呼吸兒童、兒童的心理障礙等心理疾病越來越多，更需要多學科的協(xié)同支持。
早期矯治時機的復雜性：個體化干預的時間窗判斷
20多年前，我提出這兩個觀念是錯誤的，“12歲才能矯牙”和“牙齒換完才能矯牙”，還是小心翼翼如履薄冰的。其實這兩個觀念存在了幾十年，影響太深，成為早期矯治中最大的認知誤區(qū)，現(xiàn)在大多都可以說這兩個觀念都是錯誤的。臨床上，家長總希望醫(yī)生給孩子一個最佳的矯治時間，但事實上早期矯治的復雜性恰恰體現(xiàn)在：每個個體的牙齒都沒有統(tǒng)一的最佳矯治時間。各類早期錯畸形的矯治時機，眾說紛紜百家爭鳴百花齊放，目前仍缺乏長期的循證醫(yī)學研究來達成共識。正如我在《牙矯正 三字經(jīng)》里所述：“每個人，畸形各異，最佳期，也不一”。每個個體的最佳矯治時間，須由口腔正畸?？漆t(yī)生進行診斷分析后決定。如頜骨畸形的矯治時機則最好是在生長高峰期前進行，“骨骼畸形如青枝，矯治宜早不宜遲”。對于恒牙列初期的矯治，一般在12歲左右展開。
針對“地包天”這一矯治難題，我提出愛牙金句“反是急診，發(fā)現(xiàn)即矯治”，提示前牙反的治療時機應越早越好。我的團隊曾接診過一例上頜小而窄的11歲兒童，為骨性Ⅲ類錯的病例，已處于最佳矯治期的末班車，需要盡快解決骨性畸形問題。
骨性Ⅲ類錯病例頭顱側位片
早期矯治時機的復雜性：超越牙列排列的多維評估
早期矯治的成功首先建立在準確全面的診斷基礎上。這一過程遠不止于牙列排列的視覺評估，而應綜合考慮包括頜骨關系、肌肉功能、氣道通暢性、口腔不良習慣、軟組織狀態(tài)等多方面因素。診斷需借助X線頭影測量、錐形束計算機斷層掃描（CBCT）、口內(nèi)掃描、肌功能分析儀等先進設備，從二維到三維、從靜態(tài)到動態(tài)，全面評估患者的牙性、骨性及肌功能因素。我的團隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多形態(tài)類似的錯，其成因和機制迥異。
頜骨發(fā)育異常是早期錯畸形的核心病因之一，但其評估絕非“肉眼觀察面型”那么簡單。目前臨床常用的評估手段包括X線頭影測量與CBCT，二者結合可實現(xiàn)頜骨位置與形態(tài)的量化分析。例如我的團隊曾接診一例主訴“牙齒不齊”的患兒，初診時肉眼觀察僅見上頜前牙輕度擁擠，但進行CBCT檢查后發(fā)現(xiàn)患兒上頜骨寬度較窄，且雙側上頜尖牙高位埋伏，牙根已壓迫鄰牙牙根。
上頜尖牙埋伏的病例曲面斷層片
若僅進行簡單排齊，不僅無法解決頜骨寬度不足的問題，還可能導致埋伏牙阻生加重。正是通過多維影像評估，團隊才明確了“上頜骨發(fā)育不足+埋伏牙阻生”的診斷，為后“擴弓+牽引埋伏牙”的方案奠定了基礎。
肌功能異常是早期錯畸形的“隱形推手”，其評估需結合動態(tài)觀察與功能測試。臨床中，我們會通過“唇肌力測試”判斷唇肌功能：若唇肌松弛，患兒易出現(xiàn)前牙開或上頜前突；通過“舌位檢查”評估舌功能：舌前伸習慣易導致下頜前突（反），而舌后墜則可能與氣道阻塞相關。氣道狀態(tài)的評估則需與耳鼻喉科協(xié)作，通過鼻內(nèi)鏡檢查判斷是否存在腺樣體肥大、扁桃體增生，結合CBCT的氣道徑線測量（如鼻咽部氣道最小橫截面積），明確是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等。
兒童的口腔習慣（如吮指、咬唇、吐舌）與遺傳因素，是診斷中不可忽視的“軟指標”。例如，持續(xù)至4歲以上的吮指習慣（尤其是拇指吮指），會因手指對上前牙的壓力導致前牙開、上頜牙弓狹窄；而“地包天”（前牙反）患兒中，具有家族遺傳的患兒的頜骨發(fā)育異常往往具有“進展性”，需更早干預。
我的團隊在臨床中建立了“習慣－遺傳評估表”，通過詢問家長 “孩子是否有夜間磨牙、是否喜歡張口睡覺”“家族中是否有正畸史”等問題，結合臨床檢查，構建完整的病因圖譜。完整的診斷不應止于形態(tài)學層面，而應結合生長發(fā)育階段、家族史、口腔功能習慣等，進行多參數(shù)、動態(tài)化的系統(tǒng)分析。針對生長發(fā)育階段這一正畸診療時的重要因素，臨床醫(yī)生最常用的是頸椎骨片，總體準確率可達到72%，而手腕骨片作為判斷生長高峰期的傳統(tǒng)金標準，可以提供更為詳細的骨化信息，準確率可達到85%以上。而對于擴弓、前方牽引等治療，還可采用腭中縫、顴頜縫等骨縫成熟度來進行更為精確的判斷，見近年來國內(nèi)我和高璐、李熙嵚等人的研究。這要求正畸醫(yī)生不僅具備扎實的解剖學、影像學知識，還需理解生長發(fā)育規(guī)律和肌肉功能學原理。而且，近年來受環(huán)境影響，口呼吸、精神心理障礙的兒童增多，甚至需要耳鼻喉科、呼吸睡眠科、精神心理科等多學科協(xié)同支持。
個體化干預的時間窗判斷
早期矯治面臨的病情范圍極廣，既包括個別牙反、乳牙早失等相對簡單的問題，也涉及如唇腭裂術后頜骨發(fā)育障礙、嚴重骨性Ⅲ類錯、多生牙及埋伏牙等復雜病情。我在30多年前就曾提出，在牙齒換完之前，至少有20余種牙頜畸形和異常情況在“12歲前”需要處理。
對于看似簡單的問題，臨床中則需警惕 “表象背后的隱匿病因”。例如，乳牙早失（如乳磨牙過早脫落）若僅簡單佩戴間隙保持器，可能遺漏“恒牙萌出異?！钡膯栴}——CBCT檢查常發(fā)現(xiàn)，乳牙早失后，恒牙萌出路徑可能偏移，甚至出現(xiàn)埋伏阻生。因此，對于乳牙早失患兒，我們需先通過CBCT評估恒牙萌出情況：若恒牙萌出路徑正常，可佩戴帶環(huán)絲圈式間隙保持器；若恒牙萌出路徑偏移，需在間隙保持的同時，制定后續(xù)牽引方案。再如個別牙反（如乳尖牙反），看似僅需“矯正乳尖牙”，但需排查是否合并頜骨寬度不足；若上頜牙弓狹窄，單純推正乳尖牙后，反易復發(fā)，需同步進行上頜擴弓治療。
對于合并多種錯畸形的復雜病例，常需多階段、多方法聯(lián)合治療，且治療結果與生長發(fā)育密切相關。例如，我的團隊曾接診過一例8歲男孩的復雜病例，他不僅上頜前突（“齙牙”），還合并下頜后縮（“小下巴”）及尖牙埋伏阻生，屬于復合型的錯畸形。對于此類病例就需要制定周密的治療計劃，分階段精準干預，有序使用多種矯治裝置，并密切監(jiān)控牙頜系統(tǒng)的反應。
矯治裝置的策略性組合與應用
25年前，我首次提出矯治思想的革命，否定了“12歲才能矯牙”的傳統(tǒng)觀念，并主編了《口腔正畸早期治療學》。
《口腔正畸早期治療學》書籍封面
當時可能被視為異端學說和奇怪理論，但如今幾十年的臨床實踐證明，部分病人在12歲前進行早期矯治，是非常正確的，實踐是檢驗真理的唯一標準。如今，隨著固定矯治、隱形矯治等技術的進步，有些傳統(tǒng)的正畸觀念如“早期矯治就是簡單矯治”仍未更新。鑒于兒童牙頜畸形的復雜性和嚴重程度，以往提倡的“一種矯治器完成全部早期治療”是不現(xiàn)實的，有時一個早期病例需要2—4種矯治措施并行或序貫使用，才能達到最好的早期矯治效果。于是，我提出了第二次早期矯治思想革命：① 兒童牙頜畸形早期矯治，不是簡單的而是比較復雜的。② 早期矯治有時需要采用2種以上的矯治器。③ 早期矯治也需要多學科整合治療。
例如上文中的8歲男孩的病例，就需要“四步走”，第一步先拔除三顆滯留的乳牙，為高位埋伏的恒牙騰出萌出空間，給埋伏的恒牙“拆墻讓路”；第二步在過早脫落的下牙處制作間隙保持器，避免后牙前移占據(jù)空間；第三步要佩戴局部的固定矯治器，因上門牙太突，幾乎與水平面平行，無法先試用功能矯正器，故使用固定矯治器壓低伸長的上頜后牙、內(nèi)收前突的上門牙，同時壓低下頜前牙；第四步使用功能性矯治器引導下頜向前生長，讓“小下巴”趕上生長節(jié)奏。
上頜第一磨牙阻生病例CBCT圖
早期矯治的核心不是工具，而是醫(yī)生的生長發(fā)育預判能力。同一患者在不同治療階段可能需更換甚至組合使用多種矯治器，以實現(xiàn)“先骨后牙”“先功能后形態(tài)”的治療目標。矯治器的選擇與應用順序，直接影響療效的穩(wěn)定性與患者的生活質量，因此必須建立在全面診斷與生長預測的基礎上。
22年前彭友儉教授專訪（來源于患者珍藏）
過去的“早期矯治是簡單矯治”之結論，是基于“多采用活動矯治器、CBCT不普及、無AI診斷技術、初始階段的固定矯治技術”的發(fā)展限制，而現(xiàn)在，早期矯治是一項集診斷、時機把握、病情評估與技術實施于一體的系統(tǒng)性醫(yī)療工程。其復雜之處在于需在動態(tài)生長發(fā)育中預判趨勢、在多重致病因素中識別主次、在多種矯治技術中做出策略性選擇。正如我所強調：“合理早期矯治，效果事半功倍；不當早期矯治，效果事倍功半?！蔽ㄓ型ㄟ^專業(yè)、個體化及多學科協(xié)同的診療模式，才能在早期矯治中真正護航兒童頜面健康與全身發(fā)展。（彭友儉、李熙嵚）
